朱传伟
 

　　朱鸿铭主任医师从事内科治疗50余载，有较丰富的临床经验，尤其对脾胃病的辨治颇具心得，现将其辨治慢性胃炎的经验浅介如下。

　　1 气滞化火，津液内伤

　　例1：张某某，女，56岁。初诊日期：1999年5月13日。胃脘痛8年，加重3年。胃脘隐痛，绵绵不休，纳呆食少，食入作胀，不泛酸，倦怠乏力，面色萎黄，形体消瘦。近半月胃脘灼热，口渴引饮，大便干结，舌红苔黄腻，脉弦。胃镜检查：慢性萎缩性胃炎。病理检查示：慢性萎缩性胃炎伴轻度肠化。辨证：胃痛日久，气滞化火，阴津已伤。治法：通腑泄热为先，滋养胃阴为后。处方：黄芩10克，黄连5克，蒲公英15克，熟大黄4克，竹茹10克，瓜蒌15克，佛手7克，枳实10克，白芍10克，石斛10克，谷芽15克，甘草3克。6剂，日1剂，水煎服。二诊时胃脘痛缓，灼热大减，时或口渴，腑气通畅，食欲渐佳，舌红少苔，脉细弦。予养胃通降法为治。处方：沙参12克，麦冬10克，石斛10克，天花粉10克，鲜芦根30克，谷芽15克，八月札12克，枳壳10克，赤芍9克，白花蛇舌草15克，熟大黄3克，乌梅6克，甘草5克。上方服12剂，纳食增进，但多食胃中有不适之感，口干，舌上萌生薄白苔，脉沉略弦。守方加减续服3个月，胃痛止，食纳如常，复查胃镜示：浅表性胃炎（轻度）。予鲁胃宝（朱师经验方，由我院制剂室配制成蜜丸，每丸含生药6克），每次1丸，每日3次，以巩固之。

　　按：胃为阳土，感受外邪或内有积滞，则胃气受阻，气机郁闭，热自内生，燥热相结，传导失司。本例胃痛日久，近感胃中灼热，口渴引饮，大便干结，舌红苔黄腻，脉弦，为气滞化火，故先予通腑泄热以祛邪。方中在用黄芩、黄连、蒲公英、熟大黄、瓜蒌通腑泄热的同时，用竹茹、佛手、枳实、谷芽和降胃气，用白芍、石斛、甘草顾护胃阴。迨胃火已挫，津液未充时，，再予养阴通降以治本。二诊方中沙参、麦冬、石斛、天花粉、鲜芦根滋养胃阴；乌梅、甘草酸甘化阴；谷芽养胃；八月札、枳壳理气；赤芍、白花蛇舌草活血；熟大黄缓下健胃且降浊。

　　2 中土虚寒，肝木克贼

　　例2：颜某某，男，53岁。初诊日期：2000年11月26日。胃脘痛4年每至秋冬加剧。现上腹痛重，牵及后背，饥时痛甚，进食痛缓，嘈杂似饥，形寒畏冷，嗳气泛酸，大便略溏，舌暗、苔薄黄，脉沉细弦。胃镜及X线钡餐摄片示：慢性浅表性胃炎、十二指肠球部溃疡。大便潜血实验（＋＋）。辨证：胃病及脾，中土虚寒，营阴虚涩，肝木克贼。治法：辛甘通阳，培土泻木。处方：黄芪20克，桂枝10克，炒白芍12克，三七粉3克，生蒲黄10克，炒五灵脂10克，丹参15克，降香4克，生姜5克，大枣7枚，饴糖30克，炙甘草6克。日1剂，水煎服。服上方24剂，胃脘痛止，嘈杂嗳气泛酸未作，食量增加，大便潜血实验（－），舌淡红、苔薄白，脉沉缓。拟香砂六君子汤合香苏饮加赤芍、白花蛇舌草、调治2月余后X线钡餐摄片：十二指肠球部溃疡消失。改用鲁胃宝丸药服用1月，复查胃镜示：胃窦部粘膜已平复。

按：本例胃痛每至秋冬加重，饥时痛甚，得食缓，舌暗苔薄，脉沉细弦，乃胃病日久，病及于脾，中宫虚寒，气馁营虚，肝木乘机克贼，故治宜甘温扶其衰，和营缓其急，选用黄芪建中汤辛甘通阳、培土泻木以治中焦虚寒。久病入络，舌暗，故加用三七、蒲黄、五灵脂、丹参、降香以活血行瘀止痛。

　　3胃失通降，胆汁返流

　　例3：孔某某，男，43岁。初诊日期：2001年3月12日。胃脘痛3年余，加重2月。2月前因酒食不节胃脘疼痛加重，食量锐减，进食后上腹闷胀，嗳气，口苦，尿黄，大便干结，查有上腹部压痛，舌质暗红、苔黄腻，脉沉细略数。胃镜检查示：返流性胃炎。辨证：胃气失降，胆汁上犯，湿热蕴结。治法：降胃导滞，化湿清热。处方：半夏10克，瓜蒌20克，黄连5克，紫苏梗10克，香附10克，陈皮10克，大腹皮10克，炒莱菔子10克，炒神曲12克，焦山楂12克，焦谷芽15克，蒲公英15克，白花蛇舌草15克，竹茹10克，木香10克。日1剂，水煎服。服12剂后，胃脘堵闷消失，大便如常，舌苔薄黄，脉沉细，上方去大腹皮、焦山楂，加赤芍10克。又服24剂，胃脘痛止，纳食增，无堵闷，苔薄白，脉沉缓，复查胃镜示：胃窦部粘膜潮红、麻疹斑样消失，未见胆汁返流。予降胃清胆法治疗月余而病瘥。

　　按：胃气通降，胆木之气方不上逆。本例胃痛堵闷，口苦便干，舌暗红苔黄腻，乃胃气失于通降在前，继而胆汁返流，故降胃为治本之法。选小陷胸汤中之黄连、半夏辛开苦降，降逆和胃，泄热开结，合瓜蒌清热下气。胆汁逆而上犯，则胃气愈加壅滞，致食积胃脘，故用紫苏、香附、陈皮、大腹皮、莱菔子、木香理胃气之壅滞；神曲、焦山楂、焦谷芽消胃脘之食积；竹茹配半夏降逆，陈皮配半夏燥湿，赤芍配白花蛇舌草活血，蒲公英清热健胃。

　　4久病入络，胃失濡降

　　例4：王某某，女，60岁。初诊日期：2000年3月27日。胃脘痛20余年，加重2年。现胃脘痛频繁、灼热，纳食量少，食入上腹胀闷，口干无津，倦怠乏力，舌红少苔，脉沉细数。胃镜检查示：萎缩性胃炎。病理检查示：胃窦粘膜重度萎缩性胃炎伴中度肠化及轻度异常增生。辨证：久病入络，胃阴亏乏，胃失濡降。治法：甘凉濡润，活血通络。处方：沙参12克，太子参15克，玉竹15克，麦冬10克，山药15克，白芍12克，谷芽15克，佛手9克，八月札12克，紫苏梗9克，荷梗10克，香附10克，白花蛇舌草15克，丹参15克，三七粉3克，熟大黄2克，火麻仁12克，每日1剂，水煎服。服18剂后，胃脘灼痛、灼热、口干减轻，纳食略增，大便通畅，原方去山药、白芍、熟大黄、火麻仁，加赤芍10克。守方服42剂，仅感口干，纳食增进，饮食后胃脘稍胀，余症已止，舌上萌生薄白苔，脉沉细。复查胃镜示：萎缩性胃炎（轻度）。病理检查示：胃窦粘膜轻度萎缩性胃炎伴轻度肠化，未见异型增生。上方去太子参、香附，改沙参15克，玉竹18克，加炙鸡内金7克，枳壳7克，甘草3克。调治2月精神体力转佳，饮食、二便如常。胃镜检查示：浅表性胃炎。病理检查示：胃窦粘膜轻度浅表性胃炎。予鲁胃宝1丸，每日3次，服用2月，巩固疗效。

　　按：胃为躁土，得阴津始降；邪气客之，易化燥伤阴。本例胃病日久不瘥，气郁化火，症见隐痛灼热，纳少，口干便干，舌红少苔，足见胃阴大伤，营络枯涩，胃失濡润，以致胃失和降。故治疗选用沙参、太子参、玉竹、麦冬、山药、谷芽、火麻仁以甘凉濡润；佐以佛手、八月札、紫苏梗、荷梗、香附以行气化滞。荷梗既通气宽胸，又升清醒脾。如此灵通配伍，不过于滋腻，以防脾受湿困。久病入络血瘀，故用丹参、三七、赤芍、白花蛇舌草、熟大黄活血行瘀。全方配伍，胃阴来复，胃气通降，故疗效巩固。